“Who, where, what, in which way and to whom”

Χαιρετίζοντας την πρωτοποριακή πρόσκληση του ψυχαναλυτικού περιοδικού «Εκ των Υστέρων» για την συνάντηση της ψυχανάλυσης με την έρευνα στο Πανεπιστήμιο, θα παρουσιάσω την θεματική μου, με άξονα το ερώτημα «ποιος, πού, τι, με ποιόν τρόπο και για ποιόν;», που πήρα από τον τίτλο πρόσφατης έρευνας [2]η οποία παρουσιάστηκε το 2009, στο συνέδριο της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Ένωσης στο Σικάγο, σχετικά με την σχέση της ψυχανάλυσης με το Πανεπιστήμιο.

ΓΙΑ ΠΟΙΟΝ

Αν δεχθούμε ότι τα εξαρτημένα άτομα, που είναι άνθρωποι που υποφέρουν από μία συμπεριφορά η οποία αποτελεί αγώνα ενάντια στην ψυχική οδύνη που τους είναι άγνωστη και συγχρόνως πηγή νέων οδυνών και προβλημάτων για εκείνους και το άμεσο περιβάλλον τους, είναι άξιο απορίας και διερεύνησης το γεγονός ότι η αναζήτηση ψυχοθεραπευτικής βοήθειας τους είναι ανυπόφορη. Το φαινομενικά παράδοξο αυτό έχει να κάνει με την ψυχική τους λειτουργία που αν την δούμε στον άξονα του συναισθήματος και των αναπαραστάσεων, αφορά κυρίως σε μία εξώθηση εκτός ψυχισμού, ένα σκόρπισμα σε πράξεις και σωματοποίηση των συναισθημάτων. «Όσο λιγότερο σκέπτομαι, τόσο καλύτερα είμαι», λένε ή «αν τα σκαλίσω θα τρελαθώ». Από την άλλη πλευρά, η συνήθης πρακτική μας δεν τους είναι προσιτή και πρέπει να δούμε με ποιες προϋποθέσεις και μέσα από ποιους δρόμους μπορεί να υπάρξει κλινική των εξαρτήσεων. Ας θυμηθούμε ότι όταν ο Freud το 1918 έκανε λόγο για την τεχνική και την πρόσμιξη του καθαρού χρυσού της ψυχανάλυσης με την υποβολή, αναφερόταν σε μία «λαϊκή ψυχοθεραπεία» των αλκοολικών. Κι όταν λέω κλινική δεν αναφέρομαι σ’ αυτό που η ετυμολογία ορίζει, δηλαδή κοντά στη κλίνη του αρρώστου, αλλά σε ότι συμβαίνει ανάμεσα σε κάποιον που υποφέρει και τον συνομιλητή του, που συχνά είναι εξωλεκτικής τάξης. Είναι προφανές ότι το παραδοσιακό «prêt-a-porter» του ψυχαναλυτικού πλαισίου πρέπει να τροποποιηθεί και να κατασκευαστεί προοδευτικά «στα μέτρα» των ασθενών και θα πρέπει να λάβουμε υπόψη πολλά ζητήματα που αφορούν στις διευθετήσεις του πλαισίου, την κυμαινόμενη ακοή, την αντιμεταβίβαση, τους ελεύθερους συνειρμούς, την ερμηνεία κλπ.

Απέναντι στις περιπτώσεις που φέρουν την ταμπέλα της  τοξικομανίας, οι «ειδικοί» της ψυχικής υγείας βρισκόμαστε συνήθως σε αμηχανία και συχνά αισθανόμαστε δυσφορία, ή και απέχθεια, δυστυχία, απελπισία και μιζέρια. Αυτά τα συναισθήματα διατρέχουν ολόκληρες υπηρεσίες κι εκφράζονται με την μορφή αμηχανίας (για να μη πω παράλυσης) και σύγχυσης, που διαφέρει από την συνήθη δόση αμηχανίας που προκύπτει στις δύσκολες καταστάσεις και μπορεί να οδηγήσει τελικά σε δημιουργική εργασία. Είναι σε όλους γνωστό ότι οι ψυχιατρικές υπηρεσίες βιάζονται να ξεφορτωθούν τους χρήστες απευθύνοντάς τους σε υπηρεσίες «ειδικές» κι εκείνες με την σειρά τους αρνούνται οποιαδήποτε σχέση με την ψυχιατρική ή την ψυχανάλυση. Ο κλινικός μπορεί να νοιώσει άοπλος ενώ συχνά οι  χρήστες αποδεικνύονται πιο δυνατοί από τα θεραπευτικά μας σχέδια και προσδοκίες και στρέφονται σε θεραπείες συμπεριφορικές και παντοδυναμικές, ενώ συμπεριφέρονται σα να μην μας έχουν ανάγκη (το ιδεώδες ανεξαρτησίας), δηλώνοντας ίσως έτσι, ακριβώς το αντίθετο, δηλαδή τον φόβο μη τυχόν «κολλήσουν» μ’ εμάς. Σίγουρα η αποτοξίνωση σε θεσμικό περιβάλλον, η φαρμακευτική ψυχιατρική αντιμετώπιση και οι εκπαιδευτικές και συμπεριφορικές τεχνικές είναι πολλές φορές οι μόνες δυνατότητες που ανοίγονται για τις πιο δύσκολες περιπτώσεις, είναι όμως βραχύχρονης αποτελεσματικότητας γιατί αναπαράγουν εν μέρει τις ελλείψεις του συναισθηματικού δεσμού, την έλλειψη ψυχικής αναπαράστασης των δυσκολιών και συντηρούν τις διαψεύσεις και την καταφυγή στις συμπεριφορές.

ΠΟΙΟΣ

Στη δική μου σχετικά μακρόχρονη κλινική εμπειρία στο πλαίσιο της Μονάδας Απεξάρτησης (18 ΑΝΩ) του Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Αττικής, ήλθα συχνά και σταθερά αντιμέτωπος με πολλά και διάφορα ερωτήματα και προβλήματα που σχετίζονται με την κλινική της εξάρτησης (μέθοδοι, δυσκολίες, αποτελεσματικότητα, υποτροπές, ματαιώσεις, θεσμικές κρίσεις, θάνατοι κλπ) που συνοψίζονται στις προϋποθέσεις υποδοχής και «καλής» συνάντησης με τους χρήστες οι οποίοι προβάλλουν την χρήση τους ως αποτέλεσμα μιας τυχαίας αλλά επιτυχούς (ή ατυχούς;) συνάντησης με το τοξικό που οδήγησε σε μία σχέση πάθους και λατρείας που κυριαρχείται από την ανάγκη. Εδώ, οι εκφορτίσεις στη συμπεριφορά διαφοροποιούνται από τις πράξεις-σύμπτωμα που στηρίζονται από ασυνείδητες προθέσεις κι οδήγησαν στην θεωρητική σύλληψη των νέο-αναγκών που βραχυκυκλώνουν την σκέψη.

Παράλληλα, είχα μέσα από τις μελέτες μου εντοπίσει έναν παράγοντα θεωρητικής αμηχανίας καθώς κι ένα χάσμα μεταξύ της κλινικής σε θεσμό και της θεωρίας, όπου η ψυχική οικονομία των εξαρτήσεων είναι η μεγάλη απούσα. Αυτό δεν σημαίνει καθόλου ότι δεν υπάρχουν σημαντικές ψυχαναλυτικές εργασίες στον τομέα (σημειώνω μόνο γιατί δεν μπορώ να επεκταθώ εδώ, την επανέκδοση των κειμένων των πρώτων ψυχαναλυτών του Chaissaing, την εργασία των JacquetetRigaud για την ορολογία στην ψυχανάλυση, καθώς και τους FrancoisPerrier, Bergeret, McDougall, LePoulichet, Geberovitch και πληθώρα κειμένων της λακανικής διασποράς). Η παρατήρησή μου αφορά στο αίσθημα ότι είναι σα να λείπει ένα θεωρητικό μοντέλο, μια έλλειψη, ένα κενό που, για να το πω γρήγορα, μας βάζει σε κατάσταση στέρησης και είχα την εντύπωση ότι κινητοποιεί δικές μας, εννοώ των «ειδικών» της εξάρτησης, αλχημικές φαντασιώσεις (CharlesNicolas) άμεσης γεφύρωσης των γρήγορων περασμάτων από το σωματικό στο ψυχικό κι τανάπαλιν που παρατηρούνται στην κλινική.

ΠΟΥ και ΓΙΑ ΠΟΙΟΝ

Όταν στο τμήμα εφήβων και νέων αρχίσαμε το 1992 να υποδεχόμαστε χρήστες τοξικών ουσιών σε εξατομικευμένη βάση, κάναμε μία προσπάθεια διεύρυνσης της κατανόησης μας της εξάρτησης όσον αφορά τις αιτίες και τον τρόπο λειτουργίας της, με βάση τις δυνατότητες που είχαμε τότε, θεσμικά κι ατομικά. Πιστεύω ότι αυτό έδρασε ως ασυνείδητο ερέθισμα για να ενδιαφερθούν κι νέοι με τη σειρά τους για τον εαυτό τους. Όμως οι περιπτώσεις που μας απευθύνονταν ήταν κυρίως ηρωινομανείς που αντιστέκονται σθεναρά στις θεραπευτικές προσεγγίσεις και συνήθως έχουν παθολογική ναρκισσιστική οργάνωση που εγκυστώνεται στην τοξικομανιακή τους συμπεριφορά, προβάλλοντας την θεαματική όψη της οργάνωσης αυτής, σε βάρος της αόρατης πλευράς που περικλείει την ψυχική σχέση που συνδέει το άτομο στο επίπεδο της ασυνείδητης φαντασίωσης, με την δράση του τοξικού. Αυτό το ζήτημα αποτελεί στην ουσία του άρνηση αναγνώρισης των ατόμων στην ολότητά τους και με απασχολούσε σταθερά ως προς το ότι βλέπουμε τους τοξικομανείς ως εν μέρει άτομα, πράγμα που συμπίπτει με την ισχυρή τάση των τοξικομανών να απορρίπτουν απόλυτα τους ασυνείδητους παράγοντες της κατάστασής τους, που ασφαλώς τους καθησυχάζει. Ο τοξικομανής αναγνωρίζει τον εαυτό του μέσα από αυτή την κατ’ ουσία απορριπτική στάση εξαρχής, που ίσως συνδέεται με την απαραίτητη και καθησυχαστική πρωταρχική ταύτιση με την γονεϊκή παρουσία, απαραίτητη για την συγκρότηση και συνοχή του Εγώ και του αισθήματος του υπάρχειν. Τα αισθήματα ανεπάρκειας κι έλλειψης ανακινούνται βέβαια κατά την εφηβεία λόγω της απώλειας της σχέσης με τα γονεϊκά πρόσωπα της παιδικής ηλικίας και της συνακόλουθης διαδικασίας του πένθους, εμφανίζονται όμως σε στιγμές αποστερητικές που το άτομο δυσκολεύεται να αντιμετωπίσει  (κοινωνικές συναισθηματικές σεξουαλικές επαγγελματικές, κα). Τότε καταλαμβάνεται από ένα αίσθημα κενού και ανυπαρξίας και στρέφεται σαν σε αυτοθεραπεία προς το τοξικό που ναρκώνει την αγωνία και το αίσθημα ανυπαρξίας και συγχρόνως ενισχύει μανιακά το Εγώ και τις άμυνες του. Συγχρόνως παγιδεύεται στην κατάσταση από την οποία ήθελε να απαλλαγεί δηλαδή από την εξάρτηση από τα εσωτερικά πρώιμα παιδικά πρότυπα. Πρόκειται για μία ενδόμυχη συμφωνία μεταξύ της ασυνείδητης φαντασίωσης και της συνειδητής επιθυμίας του ατόμου σχετικά με τις προσδοκώμενες υπηρεσίες που τοξικό καλείται να προσφέρει.

Αυτά τα θέματα συμπυκνώθηκαν επιτυχώς στη φράση του δάσκαλου και φίλου Θανάση Τζαβάρα, ο οποίος κάποτε μιλώντας σχετικά με την τοξικομανία και τους εφήβους και τα ιδεολογήματα που την περιστοιχίζουν, είπε ότι τμήμα 18ΑΝΩ εφήβων, στο οποίο εργάζομαι, «αλληθωρίζει» προς την ψυχανάλυση και κάνει καλά, είπε τότε, γιατί δείχνει ότι το πρόβλημα που μας απασχολεί είναι ότι δεν μπορεί να υπάρξει θεραπεία με τον λόγο του «Κυρίου» - όπως θα έλεγε ο Λακάν [3]. Αυτό το «αλληθώρισμα» της κλινικής της εξάρτησης προς την ψυχανάλυση σκέφτηκα ότι είναι ενδιαφέρον να αναδειχθεί ως κλινικό και μεθοδολογικό φαινόμενο και θέλησα να το εξετάσω διεξοδικά με την έρευνά μου.

ΤΙ

Η εργασία μου αφορά στην επιθυμία μου κατανόησης κι εμβάθυνσης των αιτιών, της εξέλιξης και της δυναμικής της τοξικομανιακής παθολογίας. Οι ερευνητικές μου υποθέσεις βασίζονται στο γεγονός ότι η επιλογή της χρήσης αποτελεί τον μοναδικό κοινό πυρηνικό παράγοντα στην ψυχική δυναμική αυτών των ασθενών, όσο κι αν διαφέρουν από την άποψη της οργάνωσης της προσωπικότητας. Αναφέρομαι εδώ στην θεώρηση ότι ο τοξικομανής δεν υπάρχει και στον διαχωρισμό μεταξύ του τοξικομανή ασθενή που μπορεί να είναι νευρωτικός ψυχωτικός ή διάστροφος, από την τοξικομανιακή συμπεριφορά που αφορά σε παλλινδρόμηση με στόχο την ευχαρίστηση με μερικό αντικείμενο και κυρίαρχη την τάση για καταπάτηση του κανόνα. Η συγκεκριμένη αυτή επιλογή λοιπόν αποτελεί πηγή εκείνου που ονομάζω «τοξική στρατηγική» που επιτρέπει στα άτομα αυτά να διαχειριστούν τις ψυχικές εντάσεις με την μορφή της αυτοθεραπείας. Το στοιχείο αυτό παρουσιάζεται ως ιδιόμορφο κι εξειδικεύει μία κλινική. Θέλησα να το εξετάσω όχι από την σκοπιά του τοξικού αντικείμενου, τις ιδιότητες και τους τρόπους δράσης του αλλά σε σχέση με τις ιδιαιτερότητες της επιλογής του και του ρόλου που έρχεται να διαδραματίσει στην ψυχική οικονομία των ασθενών. Το τοξικό, μη-ανθρώπινο αντικείμενο, είναι έτοιμο να τους δεχθεί την στιγμή που το θέλουν. Τοξικομανής και τοξικό γίνονται μία φαντασιωτική μονάδα μέσα σ’ ένα φαμακο-τοξικό βίωμα όπου υπάρχει η ψευδαίσθηση ότι τίποτα δεν έχει χαθεί από την παντοδυναμία που παρέχει όλα τα δικαιώματα, χωρίς να δεσμεύυεται σε μία ανθρώπινη σχέση και οιανδήποτε υποχρέωση. Εξουδετερώνεται έτσι κάθε πιθανότητα ύπαρξης σκέψης που να αμφισβητεί την παντοδυναμία και μένει με την ιδέα ότι όλα πάνε καλά κι όλα τα ελέγχει. Στο μεταξύ και λόγω της τοξικής δράσης χάνεται και κάθε αίσθηση κινδύνου απ’ όπου κι αν προέρχεται. Ωστόσο, το βίωμα της στέρησης και της οδύνης που ωθεί τον τοξικομανή να μας απευθυνθεί,  αποτελεί θεραπευτικό άνοιγμα κι επένδυση.

Ο στόχος είναι να διευκρινιστεί η τοξική στρατηγική εν δράσει μέσα στην θεραπεία, να εντοπιστούν οι διαφορετικές μορφές έκφρασης με στόχο να καταλάβουμε καλύτερα πώς, διαμέσου της προσφυγής σ’ ένα αντικείμενο πραγματικό, παντοδύναμο, άψυχο κι εκτός ψυχισμού, όπως η ηρωίνη, συσκοτίζεται το ψυχικό ίχνος και συντηρείται το αμυντικό σύστημα που εξαφανίζει κάθε θεραπευτική σχέση όταν αρχίζει να εγκαθίσταται. Γιατί πράγματι ο τοξικομανής προσέρχεται μ’ αυτούς τους όρους στις υπηρεσίες μας κι ενίοτε δέχεται να μπει σε μία σχέση θεραπευτική, με την λανθάνουσα επιθυμία να την φτιάξει με τον τρόπο του τοξικού (εκβιασμός, ψέματα, μη-λεχθέντα, νέκρωση, αγοραπωλησία, φυγή κλπ). Τα αντίστοιχα ιδιαίτερα βιώματα των θεραπευτών (φόβος θυμός εγκατάλειψη, πλήξη), απέναντι σ’ αυτούς τους ασθενείς στις συγκεκριμένες στιγμές όπου εισάγεται η τοξική στρατηγική μέσα στην θεραπευτική σχέση παρουσιάζουν μεγάλο ενδιαφέρον να αναλυθούν.

Η δυνατότητα να οργανωθεί ή όχι ένα δυνάμει πεδίο αλλαγής που θα τους επιτρέψει να υποκειμενοποιήσουν την εμπειρία τους και να της δώσουν νόημα και αξία ζωής εξαρτάται από το βαθμό που λαμβάνεται ή όχι υπόψη αυτή η στρατηγική εν δράσει μέσα στη θεραπεία και σε σχέση με την δυναμική του θεσμού μέσα στον οποίο συναντιούνται θεραπευτής και θεραπευόμενος.

Η ψυχική αλλαγή για την οποία γίνεται λόγος αφορά κυρίως μια πραγματική μετατροπή της ταυτότητας με την οποία παρουσιάζεται το υποκείμενο και της σχέσης του με τον κόσμο (εσωτερικό κι εξωτερικό), πολύ δύσκολο να πραγματοποιηθεί και που απαιτεί την αποδόμηση της τοξικομανιακής εμπειρίας και την ανάγνωσή της με όρους νοήματος. Αυτή η διαδικασία δεν έχει τίποτα το γραμμικό κι οργανώνεται σε μία αλληλουχία που επιχειρείται να αναδειχτεί.   

ΜΕ ΠΟΙΟΝ ΤΡΟΠΟ

Μεθοδολογία

Το κλινικό υλικό της μελέτης μου προέρχεται από την υποδοχή νέων ηρωινομανών στο ψυχιατρικό τμήμα εφήβων και νέων και βασίζεται σε απομαγνητοφωνημένες συνεντεύξεις 10 νέων ηλικίας 17-23 ετών, σε διάστημα ενός χρόνου στη δεύτερη φάση της θεραπευτικής διαδικασίας στην οποία περνούν όταν έχει επιτευχθεί τουλάχιστον δίμηνη αποχή από όλες τις ουσίες και το αλκοόλ

Για ακαδημαϊκούς λόγους, διακρίνονται τρείς ομάδες: όσοι συνέχισαν κι ολοκλήρωσαν την διαδικασία, εκείνοι που υποτροπίασαν σε κάποια φάση της αλλά συνέχισαν μετά από επεξεργασία κι εκείνοι που υποτροπίασαν και διέκοψαν οριστικά. Η μελέτη των υποτροπών ανέδειξε ορισμένους παράγοντες που σχετίζονται με τις τοξικές στρατηγικές.

Η ποιοτική ανάλυση των περιπτώσεων ανέδειξε και διευκρίνισε την σχέση μεταξύ: 

-τον ρόλο των επαναλήψεων που αποκλείουν την αυτονόμηση και την ιδιοποίηση του προσωπικού βιώματος και την άρθρωση ενός υποκειμενικού λόγου.

-της απουσίας φαντασιωτικής δραστηριότητας, το εσωτερικό κενό των ηρωινομανών και τον τρόπο με τον οποίο ο ψυχισμός τους έχει βαθύτατα θιγεί από την μακροχρόνια χρήση και τροποποιηθεί ανάλογα.

-Τις επιπτώσεις της μεγάλης έλλειψης ανοχής στην στέρηση που του επιβάλλει την ανάγκη του όλα εδώ και τώρα και αμέσως καθώς και το βραχυκύκλωμα των διαδικασιών της σκέψης που σχετικοποιεί, αναβάλει και αποστασιοποιεί, προς το πέρασμα κατευθείαν στην πράξη.

-Τους τρόπους άρνησης της ψυχικής ζωής, της ύπαρξης σκέψεων ιδεών και φαντασιώσεων με συρρίκνωση στο επίπεδο των αισθήσεων και των αναγκών που το άτομο επιχειρεί να ελέγξει απόλυτα και να παγιώσει.

-Τον ρόλο και την σημασία της εγκατάστασης ενός ρυθμού που καταργεί τον χρόνο, την εναλλαγή του ημερονυκτίου, την εγρήγορση και τον ύπνου που αντικαθίσταται από τον ρυθμό εναλλαγής από την έντονη διέγερση, στη λήψη ουσίας, το αποτέλεσμα απουσίας αισθήσεων και τελικά την κατάσταση στέρησης.

-Την επικυριαρχία του πραγματικού σώματος: σαδομαζοχιστικές επιθέσεις κι εξιδανικευτικές (ηρωικές φαντασιώσεις και τις αντίστοιχες των θεραπευτών), ακρωτηριασμοί, αυτοκτονία, ως προσπάθειες οικειοποίησης του σώματος.

-Δράση με το σώμα κι όχι πάνω στο σώμα, αντί της χρήσης του λόγου, της έκφρασης και της σχέσης.

-την σημασία της ιεροτελεστίας της ανεύρεσης της τοξικής ουσία και της δοσολογίας ως αναζήτηση ενός οργανωμένου πλαισίου που εμφανίζεται έγκαιρα και ανακουφίζει από την αγωνία. Ο πολύπλοκος δεσμός που αναπτύσσεται μεταξύ χρήστη και προμηθευτή είναι  ιδιαίτερος και ότι αργά η γρήγορα γίνεται προνομιακός και βαραίνει επαναλαμβανόμενα σε κάθε σχέση στο κοντινό ή οικογενειακό περιβάλλον.

-Τις επίμονες αναζητήσεις εμφάνισης του νόμου στην εξωτερική πραγματικότητα και μέσα από την εκδήλωση της επιθυμίας των γονέων για ζωή.

-Τον ρόλο του παντοδύναμου τοξικού αντικειμένου σε σχέση με την θεματική της παντοδυναμίας και το ξεπέρασμα των ατομικών και συλλογικών ορίων.

-Ανάλυση παιδοκτόνων και πατροκτόνων φαντασιώσεων μέσω της δημιουργίας σχέσεων και από τις δύο θέσεις, του θύματος και του θύτη.

Πρόκειται τελικά για μία προσπάθεια διερεύνησης μίας κλινικής προσαρμοσμένης στις ανάγκες τους που δεν μπορεί να είναι αποτελεσματική παρά μόνο όταν εγκαταλείπονται οι εξωτερικές διευθετήσεις προς όφελος διευθετήσεων σε σχέση όμως με την στρατηγική που εμφανίζουν αυτοί οι ασθενείς μέσα στην θεραπευτική σχέση. Οι υποτροπές και η διακοπές της θεραπείας μελετώνται ως κριτήρια που δίνουν τη δυνατότητα αποκάλυψης των μηχανισμών σε λειτουργία από τους οποίους εξαρτάται η εξέλιξη της θεραπευτικής διαδικασίας.


[1] Δημοσιεύτηκε στο Ψυχαναλυτικό περιοδικό Εκ των Υστέρων, τεύχος 23, εκδ. Πλέθρον, Αθήνα 2012, σελ. 17-115

[2] Borgogno, F., Gassullo, G., “Who, where, what, in which way and to whom”: Upon and about the results of a questionnaire on the present state of the relationship between psychoanalysis and the university in Europe”.
IPA Chicago, 2009.
Βλ. επίσης, Roussillon, R.: “Some comments on psychoanalysis in the French University”, International Forum of Psychoanalysis, in press.

[3] «Ένας διάλογος αντί επιλόγου», στο: «Η εξαρτητική διαδικασία», επιμέλεια Μ. Μαρινοπούλου – Π. Κεφάλα, εκδ. Χατζηνικολή, Αθήνα 2004, σελ. 231-232.